Инородное тело металлической плотности

Обновлено: 17.05.2024

30 июня 2012 года бригада скорой медицинской помощи доставила в приёмное отделение Видновской районной клинической больницы 25-летнюю пациентку в тяжёлом состоянии.

Жалобы

Анамнез

Удалось выяснить, что жалобы появились около 3-4-х суток назад. Установить точное время начала болезни и проследить этапы её развития не представлялось возможным из-за ретроградной амнезии пациентки на фоне длительного употребления алкоголя.

Обследование

Пациентка с трудом передвигалась самостоятельно. Лёжа занимала вынужденное положение с приведёнными к животу ногами. У девушки гипостеническое телосложение, питание нормальное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, сухие. Послеоперационных рубцов и грыжевых выпячиваний на брюшной стенке не выявлено. Дыхание через нос свободное, грудная клетка участвует в дыхании, её подвижность несколько ограничена из-за болей в животе. При простукивании грудной клетки — ясный лёгочный звук, указывающий на здоровые лёгкие. При выслушивании — нормальный дыхательный шум, несколько ослабленный в нижних отделах. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Температура тела 37,4 °С. ЧДД (частота дыхательных движений) 18 в минуту. АД (артериальное давление) 100/60 мм рт. ст. ЧСС (частота сердечных сокращений) 105 в минуту. Язык сухой, обложен налётом белого цвета. Живот умеренно вздутый и резко болезненный во всех отделах, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выполнить глубокую пальпацию было возможно, однако это вызывало выраженные болевые ощущения. В левых отделах живота определялся несмещаемый инфильтрат (несвойственное для данной области уплотнение) без чётких контуров размером не менее 10 см в диаметре. Шума, плеска выявлено не было, симптомы раздражения брюшины положительные. Печёночная тупость не определялась, перистальтические шумы не выслушивались. После катетеризации мочевого пузыря эвакуировано до 200 мл концентрированной мочи. При пальцевом обследовании прямой кишки патологии не выявлено. Пациентку проконсультировал гинеколог, травматических повреждений не обнаружено.

В приёмном отделении взяты общий и биохимический анализ крови и анализы мочи: общий и на уровень диастазы. Отмечено наличие лабораторных признаков воспаления. Выполнены ЭКГ и обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции. На рентгенограмме под левым куполом диафрагмы выявлен свободный газ, а по околопозвоночной линии слева на уровне L1-L5 позвонков виден инородный предмет металлической плотности длиной около 20 см, похожий на флакон из под дезодоранта с горизонтальным уровнем жидкости.

Диагноз

Инородное тело брюшной полости, перфорация (сквозное отверстие) полого органа, распространённый перитонит

Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции, выполненная в вертикальном положении пациентки

Лечение

Первый этап лечения: ⠀•⠀Проведена предоперационная подготовка, под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. ⠀•⠀Из брюшной полости эвакуировано до 800 мл гнойного эксудата. При микробиологическом исследовании выявленs Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis — условно патогенные микроорганизмы микрофлоры человека, опасные в большой концентрации. ⠀•⠀По левому флангу брюшной полости (в подрёберной, мезогастральной и подвздошной областях) обнаружен рыхлый инфильтрат размерами примерно 20*10*10 см, состоящий из петель тонкой, нисходящей ободочной, сигмовидной кишки и большого сальника. ⠀•⠀После разделения инфильтрата тупым путём установлено, что его центром являлся участок тонкой кишки протяженностью около 20 см, диаметром до 5-6 см. ⠀•⠀В просвете кишки в данной зоне определялся плотный инородный предмет продолговатой формы. В области его проксимального и дистального конца стенка кишки циркулярно некротизирована, также имеются множественные перфорации от 2 до 7 мм в диаметре с подтеканием кишечного отделяемого. Инфильтрированная кишка с инородным телом в просвете в брюшной полости была незначительно смещена (на 2-3 см) в латерально-медиальном и краниально-каудальном направлении. ⠀•⠀Вывести кишку из брюшной полости и установить точное место повреждённого участка не удалось. Извлечь инородный предмет без вскрытия просвета полого органа было невозможно, однако при тракции (вытяжении) размер сквозного отверстия кишки в области каудального конца инородного тела значительно увеличился и через него удалось достать предмет — это был металлический (предположительно алюминиевый) баллон округлой формы с пластмассовым наконечником. Длина 20,3 см, без наконечника — 16,5 см, диаметр самой широкой части 4,9 см. Наконечник имел форму конуса с диаметром основания 3,6 см и вершиной 1,4 см. Когда баллон находился в просвете кишки, наконечник был направлен в сторону приводящей петли. ⠀•⠀После эвакуации содержимого из просвета кишки выполнено разделение инфильтрата, рассечение спаек, резекция некротизированных участков большого сальника. При дальнейшей ревизии установлено, что инородное тело находилось в тощей кишке на расстоянии около 120 см от связки Трейца (связки, подвешивающей двенадцатиперстную кишку). Отмечено расширение приводящей петли до 5-7 см в диаметре и утолщение стенки до 1,0-1,5 см. Отводящая петля также была повреждена, однако её диаметр оказался намного меньше. ⠀•⠀Проведена мобилизация и удаление повреждённого участка тонкой кишки с перфорациями на протяжении около 30 см. Культи погружены двухрядными швами. Из-за распространённого гнойного перитонита и высокого риска формирования межпетельных абсцессов было решено провести санационную релапаротомию (повторную лапаротомию). В связи с этим восстановление непрерывности тонкой кишки отложено до второго этапа операции. ⠀•⠀Брюшная полость осушена, выполнено дренирование, лапаротомная рана послойно ушита. Назоинтестинальная интубация не выполнялась. Послеоперационный диагноз: "Инородное тело тощей кишки, обтурационная тонкокишечная непроходимость, некроз и перфорация тонкой кишки, распространённый гнойный перитонит". После операции пациентка находилась в отделении реанимации. Через двое суток состояние больной стабилизировалось и был проведён второй этап вмешательства: ⠀•⠀В ходе релапаротомии рыхлые сращения разделены, эвакуировано до 500 мл серозной жидкости. Петли приводящей петли увеличены в объёме, умеренно вздуты. Стенка кишки умеренно инфильтрирована, инъецирована. Отводящие петли спавшиеся. Швы на культях тонкой кишки состоятельны. ⠀•⠀Наложен энтероэнтероанастомоз (искусственное соустье между двумя участками тонкой кишки) "бок в бок" двухрядными швами, выполнена назогастроинтестинальная интубация, кишечный зонд заведён за анастомоз.

После операции больная в течение четырёх суток находилась в отделении реанимации, затем переведена в гнойное хирургическое отделение. Проводилась массивная инфузионная, антибактериальная, антиоксидантная, симптоматическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений и эрозивно-язвенного поражения ЖКТ. Моторика нормализовалась в обычные сроки. Часть дренажей удалены на четвёртые, часть — на пятые сутки после второго этапа операции. В это же время у пациентки диагностировано нагноение послеоперационной раны в подкожной клетчатке. Выполнено дренирование гнойника, проводились перевязки, в результате рана зажила вторичным натяжением.

Пациентка выписана под наблюдение хирурга поликлиники в удовлетворительном состоянии на 27 сутки с момента поступления в стационар.

Заключение

Описанный случай представляет большой интерес, потому как инородному телу подобных размеров почти невозможно попасть в тонкую кишку из-за большого количества физиологических сужений и сфинктеров как в проксимальном, так и в дистальном направлении. В связи с этим определить направление движения предмета и объяснить причины его перемещения по кишке оказалось непросто. Можно предположить, что продвижению инородного тела в дистальные отделы кишки способствовало снижение тонуса сфинктеров и усиление моторики ЖКТ на фоне приёма алкоголя. Передвижение предмета по ободочной кишке в восходящем направлении из просвета прямой кишки тоже возможно. Этому могли способствовать антиперистальтические сокращения. Однако в таком случае достаточно сложно объяснить механизмы его прохождения через илеоцекальный угол и продвижения по тонкой кишке. Также вызывает недоумение факт, что пациентка не обратилась в стационар до развития вышеперечисленных осложнений. Маловероятно, что в данной ситуации на ранних сроках не было ярких клинических проявлений.

Инородное тело металлической плотности

Инородное тело глазницы - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Инородное вещество, попавшее в глазницу при травме

б) Визуализация:
• КТ-чувствительный метод диагностики инородного тела (ИТ):
о Плотность и форма указывают на природу объекта
о Металлическая плотность >1000-2000 HU, артефакт ослабления:
- Огнестрельное оружие, промышленные материалы
о Стекло плотнее кости, характеристики вариабельны:
- Осколки оконного стекла или защитных очков
о Древесина, обычно, имеет низкую плотность, подобную сухому воздуху:
- Карандаш с плотным грифелем, ветви деревьев
о Разнородные объекты любого происхождения:
- Пластик или губка: очень низкая плотность, близкая к плотности воздуха
- Песок или гравий: плотный зернистый материал
• При подозрении на наличие ИТ и отрицательных результатах КТ следует выполнить МРТ:
о Не показана при неизвестных ферромагнитных свойствах ИТ
о Воспаление или грануляции указывают на вещество органического происхождения

(Слева) При КТ без контрастного усиления в аксиальной проекции у пациента после огнестрельного ранения лица дробью определяется дробь в заднем полюсе склеры. Определяются разрыв глазного яблока и гемофтальм. Кроме того, с левой стороны инородное тело создает артефакты.
(Справа) При КТ в аксиальной проекции видны осколки стекла повышенной плотности, проникающие в левую глазницу и перфорирующие глазное яблоко. Пациент в состоянии опьянения упал лицом на стеклянный стакан. (Слева) При КТ в аксиальной проекции в правой глазнице определяется обломок карандаша. Видимый центральный плотный стержень - это грифель карандаша. Внешняя деревянная рубашка карандаша имеет низкую плотность.
(Справа) При КТ в аксиальной проекции определяется инородное тело очень низкой плотности; показаны две томограммы в разных уровнях градации серого. Изменение уровня градации информативно при оценке характера инородного тела; в этом случае видно, что объект состоит из полистирольной пены, и не является скоплением воздуха или липоидным объемным образованием.

в) Дифференциальная диагностика:
• Офтальмологический имплант
• Субатрофия глазного яблока
• Дистрофический кальциноз

г) Патология:
• Большинство случаев ИТ глазницы возникает вследствие высокоэнергетических травм или проникающих ранений:
о Осколки металла при работе молотком, производственные травмы, насильственные повреждения, ДТП
о ИТ глазницы может выявляться даже после самых заурядных незначительных травм

д) Клинические особенности:
• Инородные тела органического происхождения чаще становятся причиной целлюлита и абсцесса
• Все колотые ранения требуют проведения обследования

е) Диагностическая памятка:
• КТ-диагностический метод выбора и должна выполняться в первую очередь
• Удивительно часто обнаруживаются скрытые ИТ
• Необходимо оценить травму на предмет разрыва глазного яблока и повреждения зрительного нерва

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Инородное тело (ИТ)

2. Определение:
• Инородное вещество, попавшее в глазницу в результате травмы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Размеры:
о Более крупные ИТ легче диагностировать:
- Стекло: >90% случаев при размерах ≥ 1,5 мм;

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ: чувствительный метод диагностики ИТ:
- Безопасно при наличии металлического объекта
о При отрицательном результате КТ и вероятном наличии ИТ из пластика, дерева или другого органического материала возможно выполнение МРТ:
- Не показана при отсутствии сведений о ферромагнитных свойствах ИТ

3. КТ при инородном теле глазницы:
• КТ без контрастного усиления:
о Металлическое ИТ характеризуется очень высокой плотностью (>1000-2000 HU):
- Полосчатый артефакт вследствие эффекта увеличения жесткости изображения
- Огнестрельное оружие, промышленные материалы
о Стеклянное ИТ плотнее кости, характеристики вариабельны, зависят от типа стекла:
- Стекло высокой плотности (хрусталь) легче обнаружить
- Форма: осколки (оконные стекла) или фрагменты стекла в форме многоугольников (защитное стекло)
о Деревянные ИТ имеют плотность воздуха и «географические» края:
- Сухое дерево (-600 HU); свежее дерево (20 HU)
- Карандаши (с плотным стержнем); ветви деревьев
о Разнородные ИТ: от самых обычных до экзотических
- Пластик или губка: очень низкая плотность, близкая к плотности воздуха
- Песок или гравий: плотный зернистый материал
- Кость: переломы со смещением или зуб животного

4. МРТ при инородном теле глазницы:
• МРТ в режиме STIR: гиперинтенсивность воспаленных тканей вокруг ИТ, особенно выражена при органических ИТ
• Т1 ВИ FS с КУ: контрастирование воспалительной или грануляционной ткани указывает на органическое происхождение ИТ

(Слева) При КТ в аксиальной проекции в правой глазнице определяется обломок карандаша. Видимый центральный плотный стержень - это грифель карандаша. Внешняя деревянная рубашка карандаша имеет низкую плотность.
(Справа) При КТ в аксиальной проекции определяется инородное тело очень низкой плотности; показаны две томограммы в разных уровнях градации серого. Изменение уровня градации информативно при оценке характера инородного тела; в этом случае видно, что объект состоит из полистирольной пены, и не является скоплением воздуха или липоидным объемным образованием.

в) Дифференциальная диагностика инородного тела глазницы:

1. Офтальмологический имплант:
• Интраокулярная линза (коррекция аметропии)
• Склеральная лента/пломба (силиконовая губка, резина, пластик)
• Тампонада стекловидной камеры с целью ретинопексии (силиконовое масло или газ)
• Протез глазного яблока (после энуклеации)

2. Субатрофия глазного яблока:
• Уменьшенное деформированное кальцинированное глазное яблоко
• Хроническая терминальная стадия из-за тяжелой травмы глаза

3. Дистрофический кальциноз:
• Друзы (точечные кальцинаты диска зрительного нерва)
• Места прикрепления прямых мышц, блок верхней косой мышцы
• Неспецифический старческий кальциноз склеры

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большинство случаев ИТ возникает вследствие высокоэнергетических травм или проникающих ранений:
- Часто травму наносит осколок металла, отскочивший при работе ручным инструментом
- Производственные травмы (при работе со строительным пистолетом, у стекольщиков)
- Насильственные травмы (нанесенные ножом, огнестрельным или пневматическим оружием)
- ДТП (стекло, фрагменты металла)
о ИТ глазницы может выявляться даже после самых заурядных незначительных травм
• Сопутствующие патологические изменения:
о Переломы и повреждения глазного яблока по ходу ранящего объекта
о Чем тяжелее ИТ и чем дальше кзади оно внедрилось, тем тяжелее осложнения

2. Стадии, классификация:
• Металлическое неорганическое (сталь, свинец, медь и т. п.)
• Неметаллическое неорганическое (стекло, пластик и т. п.)
• Неметаллическое органическое (дерево, части растений и т. п.)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острая колющая боль в момент травмы
о Боли при движении глаз, ↓ остроты зрения
о Гифема, гемофтальм
• Другие признаки/симптомы:
о Объемное образование глазницы, целлюлит или абсцесс
о Нейрооптикопатия
о Перелом стенки глазницы

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 50% случаев травм глаза составляют проникающие ранения
о Внутриглазное ИТ выявляется в 20-40% случаев открытых ранений глазного яблока

3. Течение и прогноз:
• Органические ИТ чаще становятся причиной целлюлита или абсцесса по сравнению с металлическими ИТ

4. Лечение:
• Все колотые повреждения требуют проведения исследования
• Решение о хирургическом удалении ИТ принимается в зависимости от его типа и локализации:
о Металлическое ИТ передних отделов глазницы удаляется с целью профилактики развития инфекции, нарушений подвижности глаза, птоза и формирования фистулы
о ИТ верхушки глазницы, прилежащее к зрительному нерву: декомпрессия канала зрительного нерва

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Диагностическим методом первого выбора является КТ
• Неожиданно часто диагностируются скрытые ИТ

2. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо исключить разрыв глазного яблока и повреждение зрительного нерва

Случай множественных инородных тел мочевого пузыря (магнитные шарики) у девочки 13 лет

В феврале 2018 года в приёмное отделение Морозовской ДГКБ обратилась девочка в сопровождении мамы с жалобами на наличие инородных тел в мочевом пузыре или влагалище. Ребёнок был госпитализирован первоначально в гинекологическое отделение, а после дообследования и уточнения диагноза переведён в отделение урологии.

При детальном расспросе девочка отметила, что во время мочеиспускания имеются неприятные ощущения в нижних отделах живота.

Со слов матери, ребёнок играл с магнитным конструктором в ванной, села на него, в результате чего часть магнитных шариков попала внутрь. девочка попыталась самостоятельно удалить шарики, попавшие в область промежности, для чего создала цепочку из магнитов, однако это только увеличило количество инородных тел.

Девочка росла и развивалась по возрасту, отклонений в психомоторном развитии не было. Семья социально благополучная.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальной симптоматики нет, инородные тела через переднюю брюшную стенку не пальпируются. Наружные половые органы осмотрены совместно с гинекологом, инородных тел также не было выявлено.

При обзорной рентгенографии брюшной полости в проекции малого таза выявлен конгломерат инородных тел "металлической" плотности. Также выполнено ультразвуковое исследование, по результатам которого определено, что эхоплотные элементы, дающие акустическую тень, располагаются в области шейки мочевого пузыря.

По экстренным показаниям ребёнку выполнена цистоскопия, при которой визуализированы магнитные шарики, сцепленные между собой. Удаление инородных тел было затруднено из-за их магнитных свойств — "прилипания" ко всем металлическим частям инструментов и невозможности разъединить их конгломерат. В результате использования нескольких инструментов, учитывая небольшую протяжённость уретры у девочек, удалось сформировать цепочку из магнитных шариков и удалить их из мочевого пузыря. После удаления инородных тел выполнен осмотр слизистой мочевого пузыря, в месте расположения магнитных шариков отмечалась эрозия слизистой и умеренная кровоточивость. После манипуляции в мочевой пузырь установлен уретральный катетер. Проводилась инфузионная (глюкозо-солевые растворы) и уросептическая терапия, а также обезболивание.

Через сутки после операции и купирования макрогематурии был удалён уретральный катетер и восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Уже на вторые сутки после операции ребёнок был выписан домой под амбулаторное наблюдение по месту жительства. Дизурические явления купированы в течении трёх суток. Проводилась уросептическая и симптоматическая терапия. Через месяц девочка осмотрена в диагностическом центре, выполнено ультразвуковое исследование и оценён характер мочеиспускания. По результатам катамнестического обследования отклонения от нормы выявлено не было.

Наличие высокоинформативных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование и рентгенография, позволили в кратчайшие сроки и поставить диагноз, и уточнить локализацию. Удаление инородных тел с применением малоинвазивных технологий (цистоуретроскопия) дало возможность обойтись без цистотомии (вскрытия мочевого пузыря), хотя такой вариант лечения был высоковероятен. Квалификация специалистов, наличие всего спектра необходимого оборудования сохранило здоровье ребёнку с идеальным косметическим результатом.

Магнитные шарики и конструкторы являются угрозой для здоровья детей при их необдуманном и бесконтрольном использовании. Профилактика попадания магнитных шариков в организм ребёнка — куда проще, чем диагностика и лечение. Именно поэтому основные усилия должны быть направлены на информированность родителей и медицинских работников об этой проблеме.

а) Определение:
• Объект внешнего происхождения, который удерживается в тканях организма

б) Визуализация инородного тела:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгеноконтрастный объект неправильной формы на рентгенограмме, совпадающий по плотности с металлом, стеклом или пластмассой
о Линейный, гиперэхогенный объект с окружающим ободком на УЗИ
• Локализация:
о Наиболее часто в кистях, но может встретиться в любом месте
• Морфология:
о Объект (например, пуля, шуруп, скоба) часто распознается на основании рентгенологической картины

2. Рентгенологические данные инородного тела:
• При рентгенографии можно обнаружить 80% всех инородных тел
• Металл и стекло (даже бессвинцовое) являются рентгеноконтрастными относительно мягких тканей:
о Это заблуждение, что на рентгенограмме можно обнаружить только свинцовое стекло
о >90% стеклянных инородных тел видны на рентгенограммах, хотя иногда пропускаются
• Дерево и пластмасса часто имеют такое же поглощение, что и мышца/вода и не обнаруживаются на рентгенограммах:
о Лишь 15% деревянных инородных тел видны на рентгенограммах
о Большой фрагмент пористого дерева может содержать достаточно воздуха, что создает светлый дефект в мягких тканях

(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции голеностопного сустава у мужчины 41 года с глубоким порезом после взрыва бутылки в мусорном прессе визуализируется крошечный осколок стекла на уровне травмы. На рентгенограмме обычно видны даже очень маленькие фрагменты стекла.
(Справа) На косой рентгенограмме визуализируется согнутый металлический гвоздь,проходящий через деревянный брусок и в среднюю фалангу третьего пальца. Обратите внимание на очень низкую плотность дерева, которое содержит значительное количество воздуха; небольшие деревянные инородные тела бывает сложно обнаружить на стандартных рентгенограммах. (Слева) На латеральной рентгенограмме визуализируется рентгеноконтрастное инородное вещество в мягких тканях ладонной поверхности указательного пальца. Травмы при использовании краскораспылителя с проникновением в кожу имеют такую типичную картину вследствие рентгеноконтрастного вещества у пациента. Краска может распространяться по межклеточному пространству на большие расстояния.
(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке визуализируется ладонная поверхность дистального пальца у пациента с непрерывными выделениями в течение нескольких недель после укола шипом чертополоха. Легко заметить фрагмент 3,5-мм длинного шипа, который находится в гипоэхогенной отечной мягкой ткани. (Слева) При цветовой допплерографии у этого же пациента определяется повышенная васкуляризация, указывающая на умеренную воспалительную реакцию, ассоциированную с этим инородным телом.
(Справа) На рентгенограмме запястья в заднепередней проекции у юноши 17 лет, поступившего в психиатрическое отделение, визуализируются металлические инородные тела, которые он ввел в мягкие ткани тыла кисти. Обратите внимание на кончик шариковой ручки и две согнутые скрепки. Боковая проекция (не показана) подтвердила тыльную локализацию и сопутствующий отек мягких тканей.

3. КТ при инородном теле:
• Металл и стекло обладают высоким поглощением:
о Металл может вызвать появление значительных линейных артефактов
• Дерево изначально имеет низкое поглощение вследствие содержания воздуха:
о Длительно находящееся в организме дерево приобретает свойства высокого поглощения вследствие абсорбции компонентов крови и экссудата

4. МРТ при инородном теле:
• Обычно не требуется, но иногда полезна в острых случаях:
о Дорогой метод, занимает много времени
о Металл вызывает образование артефакта, может помешать определению точной локализации
о Другие вещества имеют различную видимость в острых случаях
о В ряде случаев полезна для планирования хирургического доступа
• Т1 ВИ FS + MR полезно при оценке осложнений инородного тела:
о Воспалительная реакция:
- Инородное тело более заметно как центральный дефект при контрастировании реактивной ткани
- Может быть полезной при выявлении небольших инородных тел на МРТ
- Полезна в подострый период
о Абсцесс
о Остеомиелит
о Гранулема
о Образование рубца
• Металлическое инородное тело → артефакт восприимчивости
• Дерево и стекло создают геометрические участки отсутствия сигнала, но не артефакт восприимчивости:
о Дерево имеет меньшую интенсивность относительно скелетной мышцы как на Т1 ВИ, так и Т2 ВИ частотах
• Не следует использовать для поиска металлических инородных тел в особенно важной локализации, например глаза или ЦНС
о Ферромагнитные материалы могут смещаться магнитным полем с катастрофическими последствиями

(Слева) На боковой рентгенограмме виден фрагмент металлической иголки , расположенный над пяточной костью. На основании этой одной проекции можно предположить, что иголка может находиться в кости или медиальнее или латеральнее нее.
(Справа) Рентгенография в осевой косой проекции выполнена у этого же пациента для определения локализации металлического фрагмента. Здесь можно видеть иголку расположенную латеральне латерального края пяточной кости и в прилежащих мягких тканях. В этом случае УЗИ будет также информативным. (Слева) На серии сагиттальных МР-томограмм T2W FS от латерального края к медиальному в стопе восьмилетней девочки, которая наступила на зубочистку несколько недель назад, виден удлиненный участок отсутствия сигнала, соответствующий деревянной палочке, окруженный гноем. Отек костного мозга в третьей плюсневой кости свидетельствует об остеомиелите.
(Справа) На серии продольных косых МР-томограмм Т2ВИ FS у этой же пациентки виден деревянный фрагмент, косо проходящий через стопу, и остеомиелит третьей плюсневой кости. (Слева) На осевой КТ у мужчины 33 лет после прокола деревянным фрагментом, отброшенного станком, который обрабатывает деревянные бруски, визуализируется деревянное инородное тело, проходящее через спинномозговой канал. В большинстве деревянных инородных тел присутствует значительное количество воздуха, а в этом случае наблюдается поглощение аналогичное воздуху вдоль входного пути.
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента видна часть деревянного инородного тела и переломы позвонков.

5. УЗИ при инородном теле:
• Высокочастотные датчики (↑ разрешения, ↓ проникновения) более чувствительные, чем низкочастотные:
о Квалификация исследователя является ограничивающим фактором
о При острой травме открытая рана и повреждение тканей может ограничить доступ и оценку посредством УЗИ
о Сообщалось, что воздух и кальцификаты приводят к ложноположительным результатам в остром случае
• Все инородные тела изначально гиперэхогенные:
о Деревянные инородные тела со временем становятся менее эхогенными:
- 87% чувствительности и 97% специфичности для деревянных инородных тел при размере 2,5 мм
- 93% и 97%, соответственно, для 5-мм деревянных инородных тел
• Более заметны вследствие гипоэхогенного ободка грануляционной ткани, отека или кровотечения:
о Ободок обычно образуется через > 24 часа после внедрения инородного тела
• Эхографические артефакты могут быть полезны при идентификации:
о Объекты с неровной поверхностью (например, дерево) имеют четкую заднюю акустическую тень
о Объекты с гладкой поверхностью (например, стекло, металл) имеют нечеткую тень и артефакты реверберации
о Пластмассовые инородные тела менее эхогенные, но имеют выраженную заднюю тень и обычно визуализируются

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенограммы в нескольких проекциях для определения локализации инородного тела:
- Недорого
- Быстро
- Лучевая нагрузка низкая в конечностях
о УЗИ является следующим этапом при отрицательном результате рентгенографии:
- Интраоперационное эхографическое сопровождение также можно использовать во время хирургического удаления
- Особенно, в подостром случае для оценки внедрившегося фрагмента (например, осколок, игла)
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография мягких тканей (т.е. низкие кВ и высокие мА) может быть более чувствительной при небольших неметаллических инородных телах

(Слева) На боковой рентгенограмме визуализируется большой металлический гвоздь в проекции коленного сустава. По этой одной проекции невозможно понять, проникает ли гвоздь в мыщелки бедра или находится в коленном суставе.
(Справа) Косая рентгенограмма у этого же пациента свидетельствует, что гвоздь может находиться в суставе, но отсутствие пересечения гвоздя с мыщелками бедра исключает возможность его проникновения в дистальный эпифиз бедра. (Слева) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента видно, что гвоздь проходит через внесуставные латеральные мягкие ткани. Отсутствие воздуха в полости сустава при этом исследовании также является ключевым моментом, указывающим, что объект не проник в суставную полость.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1ВИ у пациента, который наступил на стекло, определяется треугольная область отсутствия сигнала между двумя маркерами на коже. На рентгенограммах инородное тело не было обнаружено. На Т1ВИ иногда сложно выявить инородное вещество без использования внутривенного контрастирования. (Слева) На фронтальной МРТ PDВИ FS у этого же пациента определяется отсутствие сигнала прямоугольной формы в мягких тканях подошвы стопы, окруженной легким реактивным отеком. Реакция мягких тканей вокруг внедренного объекта может помочь выявить его на чувствительных к жидкости частотах, но может отсутствовать в течение нескольких дней после травмы.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1 C+FS у этого же пациента определяется постконтрастное усиление сигнала реактивной грануляционной ткани вокруг фрагмента, что делает его значительно заметнее.

в) Дифференциальная диагностика инородного тела:

1. Артефакт рентгеновской пленки с усиливающим экраном:
• Не удастся провести триангуляцию до постоянной анатомической локализации
• Современные цифровые рентгеновские системы не дают лучшего результата

2. Имплантированные объекты:
• Хирургический шов, клипса или скобка

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инородные тела конечностей почти всегда обусловлены проникающей травмой
- Может проявиться остро, особенно, в отделение интенсивной терапии
- Незаживающая рана, стойкая боль, выделения из раны вынуждают пациента обратиться за первичной медицинской помощью через неделю после удаления инородных тел (например, осколок, игла)
о Краскораспылители и шприц-прессы вызывает множество травм пальцев ежегодно:
- Указательный палец повреждается наиболее часто, поскольку его располагают над отверстием разливочного стакана
- Вводимое под давлением содержимое пробивает канал в мягких тканях:
Канал обычно следует за влагалищами сухожилий сгибателей в ладонь
- Разбавитель масла или краски вызывает образование рентгенопрозрачной полоски
- Краситель обычно рентгеноконтрасгный, проходит между тканевыми плоскостями
• Сопутствующие патологические изменения:
о Переломы, травма сосуда/кровотечение или травма нерва при проникающей травме

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дерево: 36%
• Стекло: 23%
• Металл: 20%
• Другое (пластмасса, камень и т.д.): 21%

д) Клинические особенности инородного тела:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и/или опухоль
о В некоторых случаях без симптомов:
- Случайная находка при исследовании, проведенном по другой причине
• ± анамнез проникающей травмы со слов пациента
• Пропущенные инородные тела являются лидирующими причинами жалоб на врачебные ошибки у врачей дежурного отделения:
о Лечащие врачи пропускают 38% инородных тел при оказании первой помощи
о 13% проявляются в виде осложнения
• Среднее время удержания инородного тела: 7 месяцев:
о 43% удаляется в течение одной недели
о 11% сохраняется > 1 года

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 40% инородных тел в кисти (самое частое место) связаны с трудовой деятельностью

3. Течение и прогноз:
• Может перемещаться локально
• Осложнения:
о Инфекция
о Замедленное заживление раны
о Образование гранулемы
о Повреждение нервно-сосудистого пучка вследствие местной воспалительной реакции
о Потеря функции
о Может проникнуть в кровеносный сосуд и попасть в сердце ± малый круг кровообращения

4. Лечение:
• Инородное тело можно оставить на месте, если оно неподвижно, клинически не проявляется, не угрожает функции ± трудно удалить вследствие малого размера
• Следует удалить, если оно вызывает реакцию, крупное, причиняет дискомфорт пациенту или находится около жизненно важных структур:
о Постоянные выделения, инфекция часто требуют визуализации и удаления

1. Следует учесть:
• Предшествующий эпизод проникающей травмы

2. Советы по интерпретации изображений:
• Триангулируют расположение инородного тела, по меньшей мере, в рентгенографических проекциях

3. Рекомендации по отчетности:
• Измеряют размер объекта
• Описывают среднюю глубину от поверхности кожи, отношение к анатомическим ориентирам:
о Особенно, на УЗИ, которые могут быть не ясны направившему врачу

Читайте также: