Видно ли на узи металлические предметы

Обновлено: 30.06.2024

КТ, МРТ, УЗИ при инородном теле влагалища

а) Определения:
• Изделие или чужеродный предмет, оказавшиеся в просвете влагалища:
о Ятрогенное инородное тело:
- Пессарий
- Фидуциальные маркеры при лучевой терапии с визуальным контролем; источник облучения при внутриполостной брахитерапии
- Оставленные во влагалище тампоны, губка:
Вагинальное контрацептивное средство
о Неятрогенное инородное тело:
- В результате травмы
- Преднамеренно введенное (например, тампон, контрацептивное кольцо)
- Введенное при изнасиловании

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Размер:
о В результате воспалительной реакции, обусловленной инородным телом, может образоваться гранулема, которая со временем постепенно увеличивается
• Морфология:
о Может быть металлическим, деревянным, пластмассовым
о Вагинальный тампон: рентгенопрозрачное изделие вытянутой формы:
- Содержит газ, который задерживается в пространстве между волокнами
о Вагинальное контрацептивное кольцо:
- Используют женщины в репродуктивном периоде
- Вводят в 1-5-й день менструального цикла
- Оставляют сроком на 3 нед., выделяет гормональный препарат, который всасывается слизистой оболочкой
- Удаляют на 1 нед., затем вводят новое
- Прозрачное гибкое кольцо, изготовленное из полимера: пропускает рентгеновские лучи
- Выделяет этоногестрел и эстрадиол в низких концентрациях
- Ориентация может быть любой
о Вагинальный пессарий:
- Применяют у женщин со слабостью мышц тазового дна
- Предупреждает выпадение матки, влагалища, шейки мочевого пузыря
- Имеет больший диаметр, чем контрацептивное кольцо
- Может содержать рентгеноконтрастный маркер или полоску
- Устанавливают по возможности глубоко во влагалище так, чтобы поддерживал заднюю его стенку
о Забытый хирургический вагинальный тампон (иначе называют также госсипибомой, или текстиломой):
- Вызывает асептическую фиброзную реакцию; может стать причиной образования спаек, инкапсулироваться и привести к формированию гранулемы
- В случае экссудативной реакции со стороны тканей может сформироваться абсцесс
- Ткань, окружающая тампон, может организоваться и постепенно увеличиваться
- Может не беспокоить пациентку
о Имплантаты, устанавливаемые при брахитерапии, в комбинации с:
- Тандемом: металлическая трубка с радиоактивным источником, устанавливаемая в матке
- Овоидами: полые металлические держатели источника излучения, устанавливаемые во влагалище по обе стороны от шейки матки
- Цилиндрами: полые металлические держатели, устанавливаемые во влагалище

(Слева) На изображении в корональной плоскости, полученном путем трехмерной реконструкции данных КТ, у пациентки 70 лет, которая получает адъювантную лучевую терапию по поводу рака шейки матки, в проекции влагалища определяются два фидуциальных рентгеноконтрастных маркера.
(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости у той же пациентки с фидуциальными маркерами, установленными в шейку матки, определяются два рентгеноконтрастных маркера, вызывающих артефакт в виде полосы, связанный с металлической природой этих маркеров. (Слева) На изображении в сагиттальной плоскости, полученном методом реконструкции данных КТ у пациентки 54 лет с установленным надувным пессарием в связи с умеренно выраженным пролапсом матки, визуализируется воздух, содержащийся в надуваемой части пессария.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки с установленным во влагалище надувным пессарием, которым она пользуется в связи с умеренным пролапсом матки и слабостью мышц тазового дна, пессарий с центральной воздушной камерой виден анфас. (Слева) На изображении в аксиальной плоскости, полученном методом реконструкции данных КТ с контрастным усилением, у молодой пациентки в просвете влагалища визуализируется рентгенопрозрачное кольцо, представляющее собой гибкое полимерное контрацептивное средство, содержащее гормональный препарат.
(Справа) На изображении в корональной плоскости, полученном методом реконструкции данных КТ, определяется анфас правильно установленное в своды влагалища рентгенопрозрачное гормоносодержащее контрацептивное кольцо.

2. Рентгенография при инородном теле влагалища:
• Исследование начинают с обзорного снимка органов брюшной полости и малого таза в положении пациентки лежа на спине
• При необходимости получают снимки в косой и боковой проекциях
• Рентгеноконтрастные предметы:
о Некоторые пищевые продукты, кости некоторых животных и рыб
о Песок, гравий, земля
о Стекло, металл
о Некоторые таблетки и яды:
- Вещества, объединяемые аббревиатурой CHIPES (Chloral Hydrate, Iodides, Phenothiazides, Enteric coated pills, Solvents - хлоралгидрат, йодиды, фенотиазиды, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, растворители)
• Рентгенопрозрачные предметы:
о Большинство пищевых продуктов, лекарственных препаратов, костей рыб
о Щепки, колючки, большинство деревянных предметов
о Большинство пластмассовых предметов, алюминий
о Вагинальные контрацептивные кольца и пессарии (без маркера):
- Прозрачное кольцо
о Тампоны
• Оставленные тампоны:
о Характерен «завитой» рисунок, обусловленный наличием газа, оставшегося между волокнами
о Возможно бледное изображение губки
о Легко идентифицируемые рентгеноконтрастные маркеры губки

3. КТ при инородном теле влагалища:
• Обзорный рентгеновский снимок органов малого таза помогает выявить инородное тело:
о Некоторые инородные тела не удается исследовать с помощью изображений в аксиальной плоскости; в таких случаях желательно выполнить МРТ
• Деревянные инородные тела имеют вид линейных или цилиндрических образований с повышенным ослаблением рентгеновских лучей
• Металлические инородные тела могут давать полосовидные артефакты на КТ
• Пластмассовые инородные тела имеют острые края и не задерживают рентгеновские лучи:
о Кольцевидный пессарий представляет собой рентгенопрозрачное кольцо характерной формы:
- Оно может иметь рентгеноконтрастный маркер или полоску, которые существенно задерживают рентгеновские лучи
• Оставленные хирургические тампоны: картина вариабельная:
о Образование сложной формы с высокой или низкой рентгеновской плотностью, периферическая часть которого на КТ с контрастным усилением накапливает контрастное вещество
о В центральной части могут быть «карманы», содержащие газ, которые соответствуют участкам с завихренным рисунком на обзорном снимке
• Гигиенический тампон:
о Имеет низкую рентгеновскую плотность, расправляет влагалище
о Может использоваться при выполнении КТ в качестве негативного контрастного вещества, чтобы сделать более отчетливым изображение анатомических ориентиров:
- Шейка матки располагается непосредственно над границей области слабой задержки рентгеновских лучей

(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у пациентки 73 лет с жалобами на боль внизу живота визуализируется расширение полости матки жидкостью, крапчатый рисунок, связанный с присутствием пузырьков воздуха, и уровень жидкости. Эти изменения укладываются в картину пиометры и связаны с инфицированием матки, обусловленным длительным пребыванием во влагалище пессария.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки определяется установленный во влагалище пессарий Gellhorn. (Слева) На изображении в сагиттальной плоскости, полученном методом реконструкции данных КТ с контрастным усилением, определяются пессарий Gellhorn во влагалище и значительное скопление воздуха и жидкости в полости матки - картина, соответствующая пиометре.
(Справа) На изображении, полученном методом трехмерной реконструкции, показан пессарий Gellhorn, которым пользуются при тяжелом пролапсе матки и слабости мышц тазового дна. (Слева) При КТ в сагиттальной плоскости с контрастным усилением (метод проекции максимальной интенсивности) у пациентки 48 лет, которая поступила для получения высокодозной лучевой терапии и внутриполостной брахитерапии, определяется металлическая трубка с радиоактивным источником (тандем), установленная в полость матки через влагалище. Металлический тандем вызывает полосовидные артефакты.
(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости с контрастным усилением (метод проекции максимальной интенсивности) у той же пациентки, получающей внутриполостную брахитерапию, визуализируется металлический тандем, установленный в полость матки через влагалище.

4. МРТ при инородном теле влагалища:
• Деревянные инородные тела:
о Дают сигнал, который варьирует по интенсивности и как на Т1-, так и на Т2-ВИ аналогичен сигналу от скелетных мышц или слабее него
о Окружающий воспалительный вал распознается по накоплению в нем контрастного вещества
• Металлические инородные тела (фидуциальные маркеры) дают очень типичные артефакты
• Пластмассовые инородные тела имеют острые края и дают сигнал низкой интенсивности
• Гигиенические тампоны характеризуются отсутствием сигнала, что связано с наличием в тампоне «карманов», содержащих воздух между волокнами
• Оставленные гемостатические тампоны:
о Гипоинтенсивны на Т1-ВИ, гиперинтенсивны на Т2-ВИ
о Марлевые волокна придают характерный рисунок в виде завихрений, полос, пятен

5. УЗИ при инородном теле влагалища:
• Деревянные и металлические инородные тела отличаются высокой акустической плотностью и могут давать акустическую тень
• Пессарии дают характерные кольцевидные эхогенные полосы
• Гигиенический тампон имеет вид солидного образования, в нем могут выявляться эхогенные очаги, количество которых зависит от количества задержавшегося в тампоне газа
• Оставленный гемостатический тампон:
о Имеет вид эхогенного образования с четкими границами, дающего акустическую тень
о Реже имеет вид кистозного или гипоэхогенного образования с неоднородными внутренними эхосигналами

6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости и малого таза или цифровая обзорная КТ
• Оптимизация протокола исследования:
о Инструментальное обследование лучше начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости и таза:
- В большинстве случаев позволяет поставить диагноз
о Выполнение КТ/МРТ целесообразно, если:
- Инородное тело находится глубоко во влагалище
- Важно диагностировать осложнения (абсцесс, миграцию, перфорацию органа)
о УЗИ:
- Метод выбора у пациенток, обратившихся по поводу вагинального кровотечения
о Важно собрать подробный анамнез
о Необходимо помнить о возможности физического насилия, особенно у умственно неполноценных пациенток и детей

(Слева) На изображении в сагиттальной плоскости, полученном методом реконструкции данных КТ, в просвете влагалища определяется рентгеноконтрастное чашеобразное устройство - менструальная чашечка. Менструальные чашечки предназначены не для впитывания менструальной крови, как гигиенические тампоны и прокладки, а для сбора ее и считаются экологически приемлемой альтернативой этим средствам.
(Справа) На изображении в корональной плоскости, полученном методом трехмерной реконструкции данных КТ, у пациентки 34 лет определяется такая чашечка. Пациентка пользуется менструальными чашечками в качестве альтернативы гигиеническим тампонам и прокладкам. (Слева) На изображении, полученном методом реконструкции данных КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением, у пациентки, страдающей недержанием мочи, визуализируется кольцевидный пессарий с «подушечкой», расположенной в его передней части, которая придавливает уретру. Такие кольца с «подушечкой» рекомендуют носить женщинам со стрессовым недержанием мочи. «Подушечка» пессария, придавливая шейку мочевого пузыря, изменяет угол расположения проксимальной части уретры.
(Справа) На изображении, полученном методом трехмерной реконструкции, показан такой кольцевидный пессарий с типичной конфигурацией и расположенной в передней части «подушечкой». (Слева) На изображении, полученном методом трехмерной реконструкции данных КТ, у пациентки, которой проводится внутриполостная брахите-рапия, определяются два металлических овоида, установленных в своды влагалища, и центральная трубка, или тандем, введенная в полость матки.
(Справа) При рентгенографии в переднезадней проекции у пациентки, получающей внутриполостную высокодозную лучевую терапию (брахитерапию), определяются расположенная посередине длинная трубка (тандем), введенная в полость матки, и два овоида в боковых сводах влагалища, т.е. все приспособления расположены правильно.

в) Дифференциальная диагностика инородного тела влагалища:

1. Воздух во влагалище:
• Отличается высокой эхогенностью и характеризуется феноменом дистальной акустической тени

2. Сгусток крови во влагалище:
• На МРТ дает характерный для крови сигнал

3. Рак влагалища:
• Мягкотканная опухоль с признаками инвазивного роста; возможно увеличение паховых и/или забрюшинных лимфатических узлов

4. Эмфизематозный вагинит:
• Поражение ограничивается стенкой влагалища, не выходит за пределы влагалища
• Может формировать кольцевидную структуру низкой рентгеновской плотности, окружающую влагалище

5. Вагинальный свищ:
• Диагностике помогает правильно собранный анамнез; присутствие пузырьков воздуха во влагалище
• МРТ позволяет выявить свищевой ход

г) Патологоанатомические особенности. Микроскопические изменения:
• В эпителии могут выявляться признаки реактивных изменений, гиперплазии, изъязвления или некроза
• В подлежащей строме может быть картина хронического воспаления и присутствие гигантских клеток, характерных для инородного тела, ± гранулемы

(Слева) При ТАУЗИ органов малого таза в поперечной плоскости у девочки 6 лет во влагалище выявляется эхогенное образование, дающее отчетливую акустическую тень, которое при дальнейшем обследовании оказалось гравием.
(Справа) При УЗИ малого таза в продольной плоскости, выполненном у той же девочки, влагалище оказалось «забитым» гравием и землей. (Слева) При обзорной рентгенографии таза в переднезадней проекции у пациентки 19 лет выявляется вытянутой формы рентгенопрозрачное образование, располагающееся вдоль срединной линии, - гигиенический тампон.
(Справа) При КТ в корональ-ной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки визуализируется вытянутое срединно расположенное рентгенопрозрачное образование, соответствующее по своей локализации влагалищу (гигиенический тампон). Тампон, как и следовало ожидать, содержит воздух, который находится в пространстве между волокнами. (Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки в просвете влагалища определяется содержащий воздух гигиенический тампон. Тампоны часто оказываются случайной рентгенологической находкой, их следует определять без дополнительных исследований и не принимать за патологию.
(Справа) При рентгенографии таза в передне-задней проекции у пациентки 22 лет, страдающей психическим расстройством, в области расположения влагалища выявляется несколько искривленных рентгеноконтрастных предметов. После удаления эти предметы оказались заколками, которыми закрепляют волосы, собранные в хвост. (Слева) При рентгенографии в переднезадней проекции у пациентки 24 лет, страдающей психическим расстройством, визуализируется рентгеноконтрастный прямоугольный предмет с расположенным рядом рентгеноконтрастным маркером в рентгенопрозрачном трубчатом образовании большей длины, находящимся в нижней части таза в области, соответствующей влагалищу. После удаления этих предметов оказалось, что это игральные кости и ручка.
(Справа) При обзорной рентгенографии таза в переднезадней проекции, выполненной у пациентки 24 лет, выявляется рентгенопрозрачный предмет с рентгеноконтрастным колпачком, напоминающий электрический фонарик. Предположение подтвердилось после удаления этого предмета. (Слева) При КТ в корональной плоскости у пациентки 26 лет, которая при обращении заявила, что упала на электрический фонарик, глубоко во влагалище выявляется фонарик.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки, которая «потеряла фонарик», во влагалище визуализируется фонарик. (Слева) При УЗИ малого таза в поперечной плоскости у пациентки 26 лет, которая обратилась по поводу гигиенического тампона, «застрявшего» во влагалище из-за отрыва нити при попытке его извлечь, в просвете влагалища выявлен искривленный эхогенный предмет, отбрасывающий позади себя акустическую тень. Предмет оказался «застрявшим» тампоном и был извлечен вручную.
(Справа) На эхограмме малого таза у той же пациентки в продольной плоскости в просвете влагалища виден эхогенный гигиенический тампон изогнутой формы, дающий акустическую тень.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Вагинальное кровотечение, гнойные выделения из влагалища, боль

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Дети:
- Особенно при нарушении эмоционально-личностного развития ребенка
- В случае физического/сексуального насилия
о Категории взрослых, относящихся к группе повышенного риска:
- Женщины, которым недавно было выполнено инструментальное исследование или гинекологическая операция
- Женщины с расстройствами эмоциональной сферы и придерживающиеся необычного сексуального поведения

3. Естественное течение и прогноз:
• В большинстве случаев инородное тело не вызывает значительных повреждений
• Могут вызвать воспалительную реакцию, образование гранулемы и инкрустироваться солями
• Повреждение слизистой оболочки влагалища обычно незначительное:
о В редких случаях возможно кровотечение из влагалища:
- Перфорация стенки влагалища и миграция в брюшную полость
- Развитие абсцесса и формирование вагинального свища

4. Лечение:
• Для исследования влагалища и удаления инородного тела может понадобиться общая анестезия
• Лечение осложнений (дренирование абсцесса, ушивание органа при перфорации)

Видно ли на узи металлические предметы

Рентгенограмма, КТ брюшной полости при инородном теле

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Инородное тело (ИТ)
2. Определение:
• Проглатывание или внедрение потенциально опасных инородных предметов в любую область тела

б) Визуализация:

1. Рекомендации по визуализации брюшной полости при инородном теле:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография или КТ

2. Проглоченные инородные тела:
• Наиболее часто встречаются у следующих групп пациентов:
о Дети (подавляющее большинство случаев проглатывания инородных тел):
- Наибольшее количество случаев проглатывания приходится на возраст между шестью месяцами и шестью годами
- Часто проглатывают монеты, игрушки и т.п. предметы
о Умственно неполноценные пациенты или психически больные:
- Часто глотают ювелирные изделия, батарейки, серебро
о Лица, находящиеся в тюремном заключении/под следствием
- Бритвенные лезвия (зачастую заключенные в рентгенпрозрачную «оболочку») с целью госпитализации, а также пакеты с наркотиками
о Беззубые, пожилые или подвыпившие взрослые:
- Могут проглатывать кости, зубочистки (особенно любители мартини), крышки от бутылочек с лекарствами и т.д.
- Застревание больших кусков непережеванной пищи обычно происходит у пожилых пациентов, не имеющих зубов (чаще на фоне заболеваний пищевода)

(Слева) При аксиальной КТ (с контрастом) у пациента, длительно страдающего психическим заболеванием, выявлено металлическое инородное тело линейной формы в тонкой кишке, перфорирующее ее и проникающее в брюшную стенку.
(Справа) На трехмерной реконструкции в корональной плоскости визуализируются множественные проглоченные этим пациентом булавки и скрепки. Пациент на протяжении длительного времени глотал булавки, и ему пришлось выполнить операцию, чтобы извлечь инородные тела. (Слева) На аксиальном срезе (нативная КТ) видна часть инородного тела в мочевом пузыре. Этот предмет -миниатюрный фонарик (фонарик-авторучка) был впоследствии извлечен наружу при цистоскопии.
(Справа) На рентгеновском снимке в прямой проекции у пациента с жалобами на боли в области прямой кишки определяется слабо контрастный цилиндрический объект в предполагаемой проекции прямой кишки. Под общим наркозом был извлечен пластиковый вибратор. (Слева) При аксиальной КТ (с контрастом) у пациента, случайно проглотившего металлическую скрепку, обнаружено, что скрепка стала причиной воспалительной стриктуры прилежащей части тонкой кишки, выглядящей утолщенной и с полнокровной слизистой.
(Справа) На изображении в передне-задней проекции, полученном при рентгеновском исследовании пассажа контраста через тонкую кишку, определяется дефект наполнения, соответствующий скрепке, обнаруженной при КТ. Обратите внимание, что стриктура в дистальных отделах тонкой кишки послужила причиной легкой обструкции расширенной проксимальной части кишки.

• Общие принципы:

о Большинство проглоченных инородных тел проходят через ЖКТ без каких-либо проблем:
- Менее чем в 1 % случаев вызывают обструкцию/перфо-рацию
- Необходимость в оперативном вмешательстве выше при преднамеренном проглатывании (в 12-16% случаев)
- Общая смертность крайне низкая

о Необходимо отличать случайно или преднамеренно проглоченные инородные тела от устройств медицинского назначения:
- Капсула для pH-метрии, эндоскопическая капсула, мигрирующий стент билиарных или панкреатического протоков могут смутить врача, если неизвестен анамнез

о Проглоченные предметы вытянутой формы или острые более опасны из-за возможности застревания в местах сужения просвета кишечника или повреждения кишки острыми краями:
- (например, пилорический отдел, двенадцатиперстная кишка, илеоцекальный переход, области сужения просвета кишки в результате стриктур или спаек):
Перфорация: чаще всего в проксимальных отделах илеоцекального клапана
- Длинные острые предметы (зубочистки, иглы) внедряются в аппендикс (дивертикул Меккеля), перфорируя его:
Перфорация может быть незавершенной и не проявляться остро; многие симптомы возникают спустя недели и даже годы

о Наиболее часто встречаемые инородные тела ЖКТ и тактика ведения пациентов:
- Большая часть небольших предметов (меньше 2,5 см), в т.ч., монеты, благополучно проходят через ЖКТ:
Монеты составляют больше 3/4 всех проглоченных инородных тел у детей
Монеты могут вызвать обструкцию пищевода
- Вытянутые предметы > 6 см в длину (столовые приборы, зубные щетки) обычно не могут пройти через двенадцатиперстную кишку и должны быть удалены при эндоскопии
- Проглоченные дисковидные (например, от часов) батарейки содержат химически активные компоненты:
Должны быть эндосокпически извлечены из желудка или пищевода, если это возможно
Удаляются из пищевода при помощи баллонного катетера, магнита или эндоскопа
- Проглатывание острых предметов (куриные/рыбьи кости, скрепки, зубочистки, иглы и др.) сопряжено с высоким риском осложнений (1/3 пациентов):
Должны быть удалены эндоскопически при обнаружении в двенадцатиперстной кишке или желудке
Рентгенография при более дистальной локализации ИТ
Хирургическое вмешательство показано при невозможности самостоятельного прохождения ИТ либо при возникновении осложнений
- Магнитные ИТ:
Могут стать причиной серьезных повреждений кишки при проглатывании нескольких ИТ и сдавливании кишечных петель между двумя магнитами
Могут приводить к некрозу стенки кишки, возникновению фистул, обструкции кишечника и т. д,
Все магниты должны быть извлечены как можно быстрее

о Инородные тела различны по своей рентгеновской прозрачности и степени видимости при рентгенографии в отличие от КТ:
- Пластик или тонкий алюминий (например, вытяжное кольцо от банки) рентгенонегативны
- Кости птиц/животных дают тень на рентгенограммах
- Рыбьи кости часто не визуализируются на обычных рентгенограммах, но видимы на КТ
- Стекло обычно рентгеноконтрастно, нельзя обнаружить только очень маленькие осколки
- Монеты, особенно итальянская лира, рентгеноконтрастны
- Дерево практически не задерживает рентгеновские лучи, по плотности оно ближе к воздуху, чем к мягким тканям
- Капсулы и таблетки медицинского назначения имеют различную рентгеновскую плотность
- Например, препараты железа в таблетках, Пепто-Бисмол (Pepto-Bismol), фенотиазин, многие таблетки с кишечнорастворимой оболочкой
- Пакеты с кокаином или героином вариабельно рентгеноконтрастны, обычно упаковываются в презерватив или в воздушный шарик, и затем проглатываются либо помещаются в прямую кишку или влагалище:
Могут выглядеть как воздушный «полумесяц» между двумя слоями (пакетами с наркотиками)-симптом «двойной стенки презерватива»
Также может определяться объект (объекты) округлой формы в кишке (различной рентгеновской плотности в зависимости от типа наркотика)

о Исследование ЖКТ с целью обнаружения дополнительных ИТ:
- При проглатывании большинства неострых предметов исследование начинается с осмотра полости рта, глотки и стандартных рентгенограмм
- При проглатывании острых предметов и высоком риске осложнений необходимо начинать с КТ:
Необходимо избегать применения пероральных (энтеральных) рентгеноконтрастных средств, т. к. это может затруднить эндоскопическое удаление ИТ в последующем
Внутривенное контрастирование больше подходит для оценки возможных осложнений
- Многие пациенты (рецидивисты), могут проглатывать несколько предметов в различное время

(Слева) На изображении-локалайзере в прямой проекции (КТ) выявлена рентгеноконтрастная полоска В а проекции таза, характерная для хирургического спонжа. Эта рентгеноконтрастная метка могла быть непосредственно вшита в ткань спонжа или прикреплена к ней снаружи.
(Справа) При аксиальной КТ (с контрастом) у этого же пациента обнаружено объемное образование, содержащее жидкость и включения газа, сформировавшееся вокруг оставленного спонжа (госсибипома). (Слева) На аксиальном КТ срезе (с контрастом) у пожилого мужчины с болевой симптоматикой после шунтирования аорты определяется большое объемное образование - госсибипома, содержащее включения газа и компонент мягкотканной плотности. Данные изменения обусловлены оставленным в брюшной полости полотенцем. Обратите внимание на отсутствие рентгеноконтрастной метки.
(Справа) При аксиальной КТ (с контрастом) у пациента, недавно перенесшего операцию, выявлено скопление жидкости с четко очерченной стенкой и множественными включениями газа внутри. Обратите внимание на рентгеноконтрастное инородное тело внутри данного скопления жидкости. (Слева) На корональном изображении (КТ с контрастом) у этого же пациента в полной мере визуализируются две сообщающиеся полости, содержащие жидкость, снова визуализируется инородное тело линейной формы в виде «полоски», расположенное внутри скопления жидкости.
(Справа) На объемном изображении в корональной плоскости (КТ с контрастом) у этого же пациента видно, что рентгеноконтрастное инородное тело, обнаруженное первично, было меткой, внедренной в хирургический спонж. Обратите внимание на пластиковое кольцо в брюшной полости, имеющее связь со спонжем.

3. Внедренные инородные тела:

• Могут внедряться через любое естественное отверстие тела: прямая кишка, влагалище и уретра-самые распространенные локализации

• Предметы могут быть внедрены при занятиях сексом, при изнасиловании, а также с целью сокрытия, например, наркотических веществ или других нелегальных вещей, или даже заостренных объектов/оружия (в тюрьмах)
о Большинство инородных тел не приводят к серьезному ущербу
о Возможна перфорация ректосигмоидного отдела толстой кишки при введении/попытке извлечения инородного тела:
- Для диагностики перфорации может быть полезной клизма с контрастным веществом
о Подход к удалению инородного тела (например, ручной, эндоскопический, хирургический) зависит от типа ИТ, симптоматики, наличия перфорации и т.д.

• Некоторые инородные тела прямой кишки или влагалища могут быть результатом медицинских вмешательств:
о Например, термометры, колпачки и наконечники от клизмы, оболочки суппозиториев, препараты, предназначенный для перорального приема
о На любом ИТ, внедренном в мочевой пузырь/влагалище, начинают откладываться минеральные вещества, что приводит к увеличению их размера и рентгеновской плотности
о Камни мочевого пузыря нетипичной формы или у детей, скорее всего, они являются обызвествленными ИТ

• Украшения для пирсинга (половых губ, полового члена) могут быть ошибочно приняты за внутрипросветные инородные тела

(Слева) На рентгенограмме молодого мужчины, ударившего себя в живот шариковой ручкой, определяется слабоинтенсивный контур ручки и ее металлический наконечник.
(Справа) На боковой рентгенограмме тонкой кишки с контрастом у этого же пациента выявлен участок тонкой кишки, подтянутый к передней брюшной стенке с вы хождением контраста наружу в дефект брюшной стенки. При оперативном вмешательстве была подтверждена перфорация стенки тонкой кишки и извлечена пластиковая ручка Bic. (Слева) На аксиальном КТ срезе (с контрастным усилением) у пациента с болью в животе и лихорадкой после холецистэктомии определяется включения газа с небольшим количеством жидкости в ложе удаленного желчного пузыря, похожее на абсцесс. Обратите внимание на расположенные рядом клипсы.
(Справа) На аксиальном КТ срезе у этого же пациента выявлено скопление газа, обусловленное помещенным в зону оперативного вмешательства серджиселом (Surgicel, препарат окисленной целлюлозы) с целью контроля продолжающегося просачивания крови. Данные изменения невозможно отличить от абсцесса без достоверной истории заболевания, в подобных случаях может потребоваться аспирационная игольная биопсия. (Слева) На аксиальном срезе (нативная КТ) у пациента с лихорадкой и болевой симптоматикой после частичной левосторонней нефрэктомии определяется скопление газа и компонента мягкотканной плотности в околопочечном пространстве. Эти изменения обусловлены серджиселом, а не абсцессом. Обратите внимание на клипсу в зоне резекции.
(Справа) На аксиальном срезе (КТ с контрастным усилением) у пациента с послеоперационном абсцессом в результате частичной колонэктомии определяется скопление газа в результате использования серджисела, окруженное большим количеством жидкости с усиливающейся капсулой изменения, типичные для абсцесса.

4. Оставленный (в теле) хирургический инструментарий или материалы:

• Встречаются приблизительно в 1/18000 хирургических вмешательств, более часто при операциях на органах брюшной полости (1 /1000-1500 лапаротомий):
о Чаще всего в результате экстренных вмешательств
о Могут давать симптоматику сразу же, либо бессимптомно персистировать месяцами и даже годами

• Решающие отличия между умышленно оставленными и «забытыми» предметами:
о Самые типичные умышленно оставленные предметы: хирургические дренажи, разгружающие швы (с резиной), металлические клипсы для закрытия раны, сосудистые клипсы, внутриартериальные, внутривенные и интестинальные катетеры о Наиболее часто встречающееся «забытое» инородное тело хлопчатобумажный спонж (салфетка, губка):
- При неправильном подсчете салфеток после операции/ если их количество изначально было подсчитано неверно
о «Забытые» иглы или хирургический инструментарий:
- Обычно их распознавание не вызывает затруднений, однако могут быть ошибочно приняты за находящиеся вне тела

• Идентификация «забытых» спонжей (салфеток) на изображениях:
о Большинство спонжей имеют вшитую (или прикрепленную иным образом) рентгенконтрастную нить:
- Определяется на рентгенограммах или КТ как извитая полоска высокой рентгеновской плотности
о Хлопчатобумажная ткань невидима на рентгенограммах, на КТ сканах визуализируется в виде мягкотканного компонента с включениями газа:
- При КТ и МРТ имеет характерный вид «скрученной полоски ткани»
- MPT (Т2-ВИ) особенно полезна при визуализации «скрученной полоски ткани» в инкапсулированном жидкостном образовании
о Госсибипома: реакция организма на инородное тело (хлопчатобумажная ткань спонжа, салфетки) в виде формирования объемного образования воспалительной природы с инородным телом в центре:
- В итоге воспалительный процесс приводит к различной степени выраженности фиброзированию, образованию спаек с прилежащими органами брюшной полости
- Может спровоцировать формирование межкишечных свищей либо фистул между кишечником и другими органами брюшной полости
- Гиподенсное объемное образование неоднородной структуры с наличием извилистой, волнистой формы, гиперденсной полоски в центре (представляющей собой спонж, салфетку), и четко отграниченной стенкой:
Редко при хроническом течении возникают обызвествления в стенке
- Затруднительна дифференциальная диагностика с абсцессом иной природы (реакция организма на чужеродное тело может лежать в основе формирования выраженного абсцесса)

5. Умышленно оставленные (в теле) хирургические материалы:
• Материалы на основе окисленной регенерированной целлюлозы (Gelfoam/Surgicel):
о Биоабсорбирующая стерильная плетеная ткань, оставляемая в зоне хирургического вмешательства с целью гемостаза
о При контакте с кровью ткань вызывает быструю остановку кровотечения, индуцируя тромбообразование, также происходит набухание желатиноподобной субстанции путем захватывания воздуха (газа):
- Обычно абсорбируется в течение 7-14 дней
о Имеет характерный вид при КТ в виде близко прилежащих друг к другу, линейных или «скрученных» включений газа с небольшим количеством жидкости:
- Проявляется обычно в виде образования мягкотканной плотности с окружающими его включениями газа
- Может быть ошибочно интерпретировано как абсцесс, но в отличие от абсцесса содержит малое количество жидкости и никогда не дает уровней «жидкость-газ»:
Необходимо изучить историю оперативного вмешательства или обсудить с хирургом: соотносится ли локализация выявленного образования с положением гемостатического материала при операции
- Наличие гемостатического материала не предотвращает формирование абсцессов:
Наличие отграниченного большого количества жидкости или газа и уровня жидкости говорит в пользу абсцесса
о УЗИ: эхогенное объемное образование с эффектом реверберации (говорящим о наличии газа) ± жидкостное содержимое
о МРТ: снижение интенсивности сигнала на Т2 вследствие преобладания количества газа над жидкостью:
- В отличие от абсцесса, который дает гиперинтенсивный сигнал на Т2

в) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Всегда нужно ожидать обнаружения множественных проглоченных или внедренных инородных тел: нельзя останавливать поиск при обнаружении первого же объекта:
о Необходимо исследовать шею, грудную клетку, живот, таз полностью в случае обнаружения проглоченных ИТ
• Нужно дифференцировать умышленно оставленный гемостатический материал (например, на основе окисленной целлюлозы) от «забытого» спонжа (салфетки) или абсцесса:
о Необходимо обсудить с хирургом или изучить историю операции, чтобы определиться, был ли использован серджисел (Surgycel) при хирургическом вмешательстве

2. Советы по интерпретации изображений:
• При исследовании пациентов с оставленными хирургическими материалами после операции нужно убедиться, что область оперативного вмешательства попадает в зону исследования
• Необходимо различать между собой «ожидаемые» и «непредвиденные» ИТ:
о Например, зонды для питания и клипсы от игл и дренажей, и те, в свою очередь, от спонжей (салфеток)

3. Обратная связь:
• При обнаружении или при подозрении на наличие инородного тела необходимо немедленно сообщить об этом врачу-клиницисту соответствующего профиля либо в операционную

г) Список использованной литературы:
1. Guelfguat М et al: Clinical guidelines for imaging and reporting ingested foreign bodies. AJR Am J Roentgenol. 203(1):37-53, 2014

а) Определение:
• Объект внешнего происхождения, который удерживается в тканях организма

б) Визуализация инородного тела:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгеноконтрастный объект неправильной формы на рентгенограмме, совпадающий по плотности с металлом, стеклом или пластмассой
о Линейный, гиперэхогенный объект с окружающим ободком на УЗИ
• Локализация:
о Наиболее часто в кистях, но может встретиться в любом месте
• Морфология:
о Объект (например, пуля, шуруп, скоба) часто распознается на основании рентгенологической картины

2. Рентгенологические данные инородного тела:
• При рентгенографии можно обнаружить 80% всех инородных тел
• Металл и стекло (даже бессвинцовое) являются рентгеноконтрастными относительно мягких тканей:
о Это заблуждение, что на рентгенограмме можно обнаружить только свинцовое стекло
о >90% стеклянных инородных тел видны на рентгенограммах, хотя иногда пропускаются
• Дерево и пластмасса часто имеют такое же поглощение, что и мышца/вода и не обнаруживаются на рентгенограммах:
о Лишь 15% деревянных инородных тел видны на рентгенограммах
о Большой фрагмент пористого дерева может содержать достаточно воздуха, что создает светлый дефект в мягких тканях

(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции голеностопного сустава у мужчины 41 года с глубоким порезом после взрыва бутылки в мусорном прессе визуализируется крошечный осколок стекла на уровне травмы. На рентгенограмме обычно видны даже очень маленькие фрагменты стекла.
(Справа) На косой рентгенограмме визуализируется согнутый металлический гвоздь,проходящий через деревянный брусок и в среднюю фалангу третьего пальца. Обратите внимание на очень низкую плотность дерева, которое содержит значительное количество воздуха; небольшие деревянные инородные тела бывает сложно обнаружить на стандартных рентгенограммах. (Слева) На латеральной рентгенограмме визуализируется рентгеноконтрастное инородное вещество в мягких тканях ладонной поверхности указательного пальца. Травмы при использовании краскораспылителя с проникновением в кожу имеют такую типичную картину вследствие рентгеноконтрастного вещества у пациента. Краска может распространяться по межклеточному пространству на большие расстояния.
(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке визуализируется ладонная поверхность дистального пальца у пациента с непрерывными выделениями в течение нескольких недель после укола шипом чертополоха. Легко заметить фрагмент 3,5-мм длинного шипа, который находится в гипоэхогенной отечной мягкой ткани. (Слева) При цветовой допплерографии у этого же пациента определяется повышенная васкуляризация, указывающая на умеренную воспалительную реакцию, ассоциированную с этим инородным телом.
(Справа) На рентгенограмме запястья в заднепередней проекции у юноши 17 лет, поступившего в психиатрическое отделение, визуализируются металлические инородные тела, которые он ввел в мягкие ткани тыла кисти. Обратите внимание на кончик шариковой ручки и две согнутые скрепки. Боковая проекция (не показана) подтвердила тыльную локализацию и сопутствующий отек мягких тканей.

3. КТ при инородном теле:
• Металл и стекло обладают высоким поглощением:
о Металл может вызвать появление значительных линейных артефактов
• Дерево изначально имеет низкое поглощение вследствие содержания воздуха:
о Длительно находящееся в организме дерево приобретает свойства высокого поглощения вследствие абсорбции компонентов крови и экссудата

4. МРТ при инородном теле:
• Обычно не требуется, но иногда полезна в острых случаях:
о Дорогой метод, занимает много времени
о Металл вызывает образование артефакта, может помешать определению точной локализации
о Другие вещества имеют различную видимость в острых случаях
о В ряде случаев полезна для планирования хирургического доступа
• Т1 ВИ FS + MR полезно при оценке осложнений инородного тела:
о Воспалительная реакция:
- Инородное тело более заметно как центральный дефект при контрастировании реактивной ткани
- Может быть полезной при выявлении небольших инородных тел на МРТ
- Полезна в подострый период
о Абсцесс
о Остеомиелит
о Гранулема
о Образование рубца
• Металлическое инородное тело → артефакт восприимчивости
• Дерево и стекло создают геометрические участки отсутствия сигнала, но не артефакт восприимчивости:
о Дерево имеет меньшую интенсивность относительно скелетной мышцы как на Т1 ВИ, так и Т2 ВИ частотах
• Не следует использовать для поиска металлических инородных тел в особенно важной локализации, например глаза или ЦНС
о Ферромагнитные материалы могут смещаться магнитным полем с катастрофическими последствиями

(Слева) На боковой рентгенограмме виден фрагмент металлической иголки , расположенный над пяточной костью. На основании этой одной проекции можно предположить, что иголка может находиться в кости или медиальнее или латеральнее нее.
(Справа) Рентгенография в осевой косой проекции выполнена у этого же пациента для определения локализации металлического фрагмента. Здесь можно видеть иголку расположенную латеральне латерального края пяточной кости и в прилежащих мягких тканях. В этом случае УЗИ будет также информативным. (Слева) На серии сагиттальных МР-томограмм T2W FS от латерального края к медиальному в стопе восьмилетней девочки, которая наступила на зубочистку несколько недель назад, виден удлиненный участок отсутствия сигнала, соответствующий деревянной палочке, окруженный гноем. Отек костного мозга в третьей плюсневой кости свидетельствует об остеомиелите.
(Справа) На серии продольных косых МР-томограмм Т2ВИ FS у этой же пациентки виден деревянный фрагмент, косо проходящий через стопу, и остеомиелит третьей плюсневой кости. (Слева) На осевой КТ у мужчины 33 лет после прокола деревянным фрагментом, отброшенного станком, который обрабатывает деревянные бруски, визуализируется деревянное инородное тело, проходящее через спинномозговой канал. В большинстве деревянных инородных тел присутствует значительное количество воздуха, а в этом случае наблюдается поглощение аналогичное воздуху вдоль входного пути.
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента видна часть деревянного инородного тела и переломы позвонков.

5. УЗИ при инородном теле:
• Высокочастотные датчики (↑ разрешения, ↓ проникновения) более чувствительные, чем низкочастотные:
о Квалификация исследователя является ограничивающим фактором
о При острой травме открытая рана и повреждение тканей может ограничить доступ и оценку посредством УЗИ
о Сообщалось, что воздух и кальцификаты приводят к ложноположительным результатам в остром случае
• Все инородные тела изначально гиперэхогенные:
о Деревянные инородные тела со временем становятся менее эхогенными:
- 87% чувствительности и 97% специфичности для деревянных инородных тел при размере 2,5 мм
- 93% и 97%, соответственно, для 5-мм деревянных инородных тел
• Более заметны вследствие гипоэхогенного ободка грануляционной ткани, отека или кровотечения:
о Ободок обычно образуется через > 24 часа после внедрения инородного тела
• Эхографические артефакты могут быть полезны при идентификации:
о Объекты с неровной поверхностью (например, дерево) имеют четкую заднюю акустическую тень
о Объекты с гладкой поверхностью (например, стекло, металл) имеют нечеткую тень и артефакты реверберации
о Пластмассовые инородные тела менее эхогенные, но имеют выраженную заднюю тень и обычно визуализируются

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенограммы в нескольких проекциях для определения локализации инородного тела:
- Недорого
- Быстро
- Лучевая нагрузка низкая в конечностях
о УЗИ является следующим этапом при отрицательном результате рентгенографии:
- Интраоперационное эхографическое сопровождение также можно использовать во время хирургического удаления
- Особенно, в подостром случае для оценки внедрившегося фрагмента (например, осколок, игла)
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография мягких тканей (т.е. низкие кВ и высокие мА) может быть более чувствительной при небольших неметаллических инородных телах

(Слева) На боковой рентгенограмме визуализируется большой металлический гвоздь в проекции коленного сустава. По этой одной проекции невозможно понять, проникает ли гвоздь в мыщелки бедра или находится в коленном суставе.
(Справа) Косая рентгенограмма у этого же пациента свидетельствует, что гвоздь может находиться в суставе, но отсутствие пересечения гвоздя с мыщелками бедра исключает возможность его проникновения в дистальный эпифиз бедра. (Слева) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента видно, что гвоздь проходит через внесуставные латеральные мягкие ткани. Отсутствие воздуха в полости сустава при этом исследовании также является ключевым моментом, указывающим, что объект не проник в суставную полость.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1ВИ у пациента, который наступил на стекло, определяется треугольная область отсутствия сигнала между двумя маркерами на коже. На рентгенограммах инородное тело не было обнаружено. На Т1ВИ иногда сложно выявить инородное вещество без использования внутривенного контрастирования. (Слева) На фронтальной МРТ PDВИ FS у этого же пациента определяется отсутствие сигнала прямоугольной формы в мягких тканях подошвы стопы, окруженной легким реактивным отеком. Реакция мягких тканей вокруг внедренного объекта может помочь выявить его на чувствительных к жидкости частотах, но может отсутствовать в течение нескольких дней после травмы.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1 C+FS у этого же пациента определяется постконтрастное усиление сигнала реактивной грануляционной ткани вокруг фрагмента, что делает его значительно заметнее.

в) Дифференциальная диагностика инородного тела:

1. Артефакт рентгеновской пленки с усиливающим экраном:
• Не удастся провести триангуляцию до постоянной анатомической локализации
• Современные цифровые рентгеновские системы не дают лучшего результата

2. Имплантированные объекты:
• Хирургический шов, клипса или скобка

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инородные тела конечностей почти всегда обусловлены проникающей травмой
- Может проявиться остро, особенно, в отделение интенсивной терапии
- Незаживающая рана, стойкая боль, выделения из раны вынуждают пациента обратиться за первичной медицинской помощью через неделю после удаления инородных тел (например, осколок, игла)
о Краскораспылители и шприц-прессы вызывает множество травм пальцев ежегодно:
- Указательный палец повреждается наиболее часто, поскольку его располагают над отверстием разливочного стакана
- Вводимое под давлением содержимое пробивает канал в мягких тканях:
Канал обычно следует за влагалищами сухожилий сгибателей в ладонь
- Разбавитель масла или краски вызывает образование рентгенопрозрачной полоски
- Краситель обычно рентгеноконтрасгный, проходит между тканевыми плоскостями
• Сопутствующие патологические изменения:
о Переломы, травма сосуда/кровотечение или травма нерва при проникающей травме

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дерево: 36%
• Стекло: 23%
• Металл: 20%
• Другое (пластмасса, камень и т.д.): 21%

д) Клинические особенности инородного тела:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и/или опухоль
о В некоторых случаях без симптомов:
- Случайная находка при исследовании, проведенном по другой причине
• ± анамнез проникающей травмы со слов пациента
• Пропущенные инородные тела являются лидирующими причинами жалоб на врачебные ошибки у врачей дежурного отделения:
о Лечащие врачи пропускают 38% инородных тел при оказании первой помощи
о 13% проявляются в виде осложнения
• Среднее время удержания инородного тела: 7 месяцев:
о 43% удаляется в течение одной недели
о 11% сохраняется > 1 года

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 40% инородных тел в кисти (самое частое место) связаны с трудовой деятельностью

3. Течение и прогноз:
• Может перемещаться локально
• Осложнения:
о Инфекция
о Замедленное заживление раны
о Образование гранулемы
о Повреждение нервно-сосудистого пучка вследствие местной воспалительной реакции
о Потеря функции
о Может проникнуть в кровеносный сосуд и попасть в сердце ± малый круг кровообращения

4. Лечение:
• Инородное тело можно оставить на месте, если оно неподвижно, клинически не проявляется, не угрожает функции ± трудно удалить вследствие малого размера
• Следует удалить, если оно вызывает реакцию, крупное, причиняет дискомфорт пациенту или находится около жизненно важных структур:
о Постоянные выделения, инфекция часто требуют визуализации и удаления

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Предшествующий эпизод проникающей травмы

2. Советы по интерпретации изображений:
• Триангулируют расположение инородного тела, по меньшей мере, в рентгенографических проекциях

3. Рекомендации по отчетности:
• Измеряют размер объекта
• Описывают среднюю глубину от поверхности кожи, отношение к анатомическим ориентирам:
о Особенно, на УЗИ, которые могут быть не ясны направившему врачу

Инородное тело матки - симптомы и лечение

Что такое инородное тело матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Окунева Алексея Анатольевича, гинеколога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Окунева Алексея Анатольевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Янина Порубова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Инородное тело матки (Foreign body in uterus) — это патологическое состояние, при котором в полости или стенках матки находится чужеродный предмет. Оно сопровождается болью в животе, кровотечением из матки и способно привести к бесплодию.

Инородные тела матки встречаются в гинекологической практике крайне редко, но последствия их могут быть достаточно серьёзными. По результатам разных исследований, из 9384 женщин у 16 (0,17 %) диагностировали инородное тело. Среди предметов были марлевые салфетки (38 %), медицинские инструменты (19 %) и нерассасывающиеся шовные нити (1 %) [20] .

Инородные тела могут остаться после операции, например металлические обломки хирургических инструментов, вата, операционные лигатуры (лавсановые или шёлковые нити, которые используют при кесаревом сечении). Иногда в матке находят отломки костей плода после аборта, но чаще всего обнаруживают вросшие в матку контрацептивы и их части (нити, пластиковые плечики, маленькие обломки и т. п.), а также презервативы и элементы каких-то предметов. К инородным телам также можно отнести различные осколки и предметы, которые попадают в матку при авариях или травмах.

Внутриматочные противозачаточные средства: возможные риски

Согласно 79–92 % исследований, внутриматочные противозачаточные средства (ВМС) безопасны [1] . Некоторые учёные отметили, что ВМС нарушают сроки созревания эндометрия матки, однако по данным биопсии, которую проводили через 3,5–4 месяца после извлечения ВМС, внутриматочные процессы возвращаются в норму [2] . При этом у 1,7–5,8 % женщин с ВМС начинает разрастаться соединительная ткань (фиброз), поэтому после извлечения ВМС в матке может остаться фрагмент фиброзной ткани [21] . Помимо этого, её нарастание мешает увидеть инородное тело с помощью УЗИ.

Инородное тело также может спровоцировать воспаление. В 8–27 % случаев обнаруживают воспалительные уплотнения, и лишь 19 % из них сопровождаются специфическими симптомами. Воспаление появляется в зависимости от длительности ношения контрацептивов. При внедрении ВМС в слизистую оболочку матки растёт количество нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов, особенно в том месте, где ВМС соприкасается со слизистой. В скором времени также увеличивается количество плазматических клеток [3] [4] .

Некоторые исследователи считают, что такие воспаления возникают без участия микробов, другие считают их признаком инфекционного эндометрита [17] . При этом нужно учитывать, что у некоторых здоровых женщин также есть лейкоциты и лимфоциты, поэтому их наличие не служит достоверным признаком хронического воспаления [5] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы инородного тела матки

Иногда инородное тело матки может протекать бессимптомно, особенно при наличии внутриматочной спирали. В других случаях проявляются разные симптомы вплоть до выраженных нарушений работы матки.

Самый частый признак — это изменение менструального цикла без видимой причины. Также может появиться осложнение в виде хронического эндометрита:

бесплодие; ;
длительные болезненные месячные;
кровотечения, не связанные с менструальным циклом.
гнойное воспаление в матке, которое не поддаётся лечению антибиотиками (в запущенных случаях) [10] .

Женщины могут жаловаться на сбой в менструальном цикле, обильные или длительные менструации, маточное кровотечение и кровянистые выделения. При длительном нахождении инородного тела могут появиться гнойные выделения с неприятным запахом. В дальнейшем это приводит к общему ухудшению состояния.

Боли в области живота и малого таза могут указывать на разрушение стенки матки. При частичном разрушении инородное тело повреждает мышечный слой матки, при полном — все слои [6] .

Симптомы могут зависеть от самого инородного тела матки, например:

шёлковые или лавсановые нити — часто вызывают симптомы эндометрита, в частности гнойные выделения, которые не лечатся антибиотиками;
ВМС, которое перемещается в другие органы и ткани, — приводит к сильной боли в животе;
кости в матке после аборта — нарушают менструальный цикл и становятся причиной бесплодия.

Однако определить чёткую зависимость симптомов от вида инородного тела не удаётся, так как симптоматика носит смешанный характер.

Если появились боль и жжение при мочеиспускании, а также покраснение и отёк вульвы, это может указывать на развитие воспаления, раздражение слизистой и присоединении вторичной инфекции (например, цистита, кольпита, уретрита или вульвовагинита). Но эти воспаления чаще всего возникают при инородном теле во влагалище. В таком случае во влагалище развиваются пролежни, некрозы, язвы, её просвет сужается, появляются патологические отверстия между влагалищем и мочевым пузырём или прямым кишечником.

Патогенез инородного тела матки

В норме матка состоит из трёх слоёв:

периметрия — наружного серозного слоя;
миометрия — мышечного слоя, который может сокращаться, играет главную роль в родах;
эндометрия — состоит из базального и функционального слоёв, при этом в норме функциональный слой отторгается при менструации, после чего базальный восстанавливает его.

Между ними находится сеть из множества кровеносных сосудов, которые повреждаются при отторжении функционального слоя, что приводит к кровотечению.

Когда в матку попадает инородное тело, оно может повредить её стенки вплоть до периметрия. Повреждение сопровождается болью в животе, а также кровотечениями из-за разрыва сосудов. В некоторых случаях, когда стенки матки остаются целыми, вокруг инородного тела может сформироваться капсула из соединительной ткани [7] .

Длительное нахождение инородных предметов приводит к воспалению матки и присоединению вторичной инфекции. При этом скорость развития зависит от работы иммунной системы: воспаление появляется от недели до месяца после попадания инородного тела. Бактерии, вирусы и грибки проникают в слизистую оболочку матки, вызывая каскад защитных реакций. В ответ на внедрение чужеродных агентов организм выделяет медиаторы воспаления, которые нарушают циркуляцию крови. В месте повреждения скапливаются лимфоциты, моноциты, нейтрофилы и макрофаги. Они начинают вырабатывать цитокины (интерлейкины) и нейромедиаторы и повреждают мембраны клеток. Это приводит к развитию ишемии и гипоксии тканей матки, после чего запускается процесс склерозирования — здоровая, функциональная ткань заменяется соединительной [8] .

Если воспаление со всеми сопутствующими процессами длится более двух месяцев, его называют хроническим. Тогда структура и работа ткани нарушаются, эндометрий больше не способен восстанавливать функциональный слой, в последствии при беременности эмбрион не может внедриться в стенку матки.

Классификация и стадии развития инородного тела матки

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), инородное тело матки имеет код T19.3. Эта группа находится в составе блока «Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия», который входит в класс XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» [16] .

Осложнения инородного тела матки

Осложнения могут зависеть от времени нахождения инородного тела и степени повреждения матки.

При серьёзном повреждении стенки, особенно острыми предметами, возможно разрушение матки с сильным кровотечением. При этом сокращается миометрий, из-за чего инородное тело может переместиться и повредить другие органы: органы забрюшинного пространства, придатки матки, мочевой пузырь, сальник и кишечник [9] . Помимо резкой боли в повреждённом органе, сильное кровотечение может привести к геморрагическому шоку: бледности, слабости, резкому упадку сил, головокружению, холодному поту, падению артериального давления, тахикардии и кровянистым выделениям из влагалища.

При неполном повреждении или в случае, когда оно прикрыто соседним органом, возможна стёртая картина со слабо выраженными симптомами.

Повреждение крупных сосудов может спровоцировать сильное кровотечение. В этих случаях необходима экстренная операция.

Диагностика инородного тела матки

Приём, как правило, начинается с опроса пациентки. Он помогает верно подобрать инструментальный метод диагностики и отличить текущее состояние от других болезней.

Для постановки диагноза важно довериться доктору и как можно подробней, в деталях рассказать о своём состоянии. Ему нужно обязательно сообщить, какой именно предмет попал в матку и как долго он там находится.

Ректальное обследование проводят редко. Этот способ малоинформативен, так как позволяет обследовать только заднюю стенку матки, шейку матки и позадиматочное пространство.

При неизвестном анамнезе болезни и отсутствии данных инструментального обследования следует дифференцировать эту патологию с эндометритом, цервицитом и дисменореей.

Инструментальная диагностика

Чтобы найти инородное тело, как правило, используются инструментальные методы:

УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное) — определяет контрацептивы и крупные инородные тела. С помощью ультразвука врач получает эхогенное изображение, которое помогает определить размеры и местонахождение предмета в матке. Если предмет изображён дальше от центра, его находят на дне матки, если ближе к центру, — в области внутреннего зева. Также с помощью УЗИ инородное тело можно найти в толще самой матки, на изображении оно отображается в виде участка повышенной эхогенности с затемнением (акустичекой тенью). Определить отломки кости или шовные нити с помощью такого способа очень трудно [12] . УЗИ назначают при подозрении на повреждение матки, так как оно может выявить гематому, а также свободную жидкость в брюшной полости [18] .
Гистероскопия — помогает определить местонахождение предмета. Она указывает на ВМС, даже если вокруг них разрослась соединительная ткань и появились отложения солей. Эту процедуру рекомендуют проходить на начальных стадиях разрастания. ВМС может находиться как в полости, так и в толще матки. В случае её разрушения гистероскопию проводят вместе с лапароскопией. Картина инородных тел представляет собой плотные белесоватые либо кристаллические образования (когда предмет находится более 5 лет). Шовные материалы представлены в виде тонких белесоватых нитчатых структур, а вокруг них — покарсневшая оболочка матки [13][19] . Иногда гистероскопию используют для удаления инородного тела, если оно слишком сильно вросло в толщу матки.
Гинекологический осмотр — позволяет врачу выявить небольшие инородные тела (например, металлические и костные обломки).
Лапароскопия — применяют при разрушении стенки матки и перемещении тела в брюшную полость. Она так же, как и гистероскопия, позволяет не только обнаружить инородный предмет, но и удалить его с помощью специальных эндоскопических инструментов.
Рентгенография — информативный метод при перемещении инородных тел в брюшную полость. Проводится тогда, когда невозможно сделать лапароскопию или нужно уточнить местонахождение предмета перед операцией.

Лабораторная диагностика

Если пациентке назначают антибиотик, у неё берут мазок для лабораторного анализа, чтобы контролировать микрофлору.

Общий анализ крови малоинформативен, но может указать на признаки воспаления в организме:

увеличение скорости оседания эритроцитов;
повышенный уровень нейтрофилов;
сдвиг лейкоцитарной формулы влево (наличие незрелых нейтрофилов в крови);
токсическую зернистость нейтрофилов;
положительный С-реактивный белок и т. п.

Лечение инородного тела матки

При инородном теле матки проводят операцию с помощью эндоскопических инструментов, одновременно используя методы гистероскопии и лапароскопии. Удалять ВМС вслепую не рекомендуется, так как это может повредить матку и деформировать сам контрацептив или инородное тело, что значительно усложнит операцию [14] .

Если предмет находится близко к шейке матки, то доктор может извлечь его с помощью пинцета или уретральных щипцов.

Спринцевание (вагинальное промывание) противопоказано, так как оно повышает риск возникновения вторичной инфекции и раздражения тканей после смывания естественной смазки.

Если гистероскопия и лапароскопия не показывают инородное тело, но оно определялось на УЗИ, вероятнее всего, предмет небольшого размера или находится в толще самой матки. В таком случае операцию не проводят, но наблюдают за пациенткой: осмотры проходят примерно раз в три месяца, во время которых врач проводит гинекологический осмотр и УЗИ матки. Эти обследования помогают определить размеры самой матки и придатков, а при регулярном обследовании — вовремя заметить развитие фиброза (это значит, что инородное тело обросло соединительной тканью). При появлении резкой острой боли внизу живота необходима экстренная хирургическая помощь, так как это может указывать на повреждение матки с обильным кровотечением в брюшную полость.

Если инородный предмет сильно врос в толщу матки, применяют метод выскабливания или иногда его удаляют через разрез влагалища [15] .

При разрушении матки её ушивают и перевязывают кровеносные сосуды. Если повреждение слишком большое, проводят операцию по удалению матки, иногда с сохранением шейки. Показанием к ампутации является сильное кровотечение.

После операции, как правило, пациенткам назначают антибиотики с учётом чувствительности к препаратам. В среднем курс антибиотикотерапии составляет 7–10 дней. После удаления инородного тела из матки также необходимо провести профилактику возникновения кровотечений, гормонотерапию и уменьшить физические нагрузки.

Прогноз. Профилактика

Прогноз считается благоприятным, если пациентка обращается за медицинской помощью сразу же после попадания инородного предмета в матку. Своевременное выявление инородного тела и операция позволяют:

восстановить функции матки примерно за 2–6 месяцев — время восстановления зависит от сложности патологии, обширности операции и особенностей организма;
сохранить способность забеременеть (кроме удаления матки и обширных повреждений).

Чтобы предупредить развитие послеоперационных осложнений, необходимо тщательно следить за своим состоянием и сообщать врачу о возникших симптомах, проходить гинекологический осмотр и делать УЗИ органов малого таза. Сроки дальнейшего наблюдения после операции врач устанавливает индивидуально.

Профилактика инородного тела матки

Если женщина перенесла операцию на матке, особенно аборт или удаление внутриматочных контрацептивов, необходимо соблюдать правила антисептики и асептики, которые помогают предотвратить нагноение ран и бороться с инфекциями. Важно также следовать правилам безопасности при операциях.

Пациентки с ВМС должны регулярно проходить осмотры. Длительность ношения внутриматочных контрацептивов зависит от вида самого ВМС и материала, из которого оно сделано (медный контрацептив действует до 10 лет, гормональный — от 3 до 5 лет). Если спираль находится в организме дольше, есть риск, что она начнёт врастать в тело матки.

Через 10 дней после установки, например, спирали необходимо сделать контрольное УЗИ малого таза и далее каждые полгода проверяться у гинеколога с прохождением УЗИ.

Читайте также: